Formulario de Solicitud para Compartir Muebles 

¡Bienvenida al formulario de solicitud para compartir muebles! Por favor toma un momento para completar la siguiente información en nombre de tu cliente. Los detalles precisos nos ayudarán a procesar la solicitud de manera eficiente y a garantizar que proporcionemos los muebles y servicios necesarios.

Nombre Completo: 

Fecha de Nacimiento:

Número de Teléfono:

Correo electrónico: 

Ubicación del Hogar

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal 

Condado: 

Composición del Hogar

Adultos en el Hogar: 

Niños en el Hogar: 

Rango de Ingresos: 

• Ingresos Extremadamente Bajos (menor o igual al 30% del IMÁ)
• Ingresos Muy Bajos (30-50% del IMÁ)
• Ingresos Bajos (50-80% del IMÁ)
• No de Bajos Ingresos (mayor al 80% del IMÁ)

¿Elegible para OHP/IHN? 

• Si 
•  No

ID number:

Medicaid Eligible? 

• Si 
•  No

Situación del Hogar (indique el número de personas para cada categoría)

• Adultos con Discapacidad:
• Niños con Discapacidad:
• Sin Hogar:
• Alcohol/Drogas:
• Adultos Mayores/Frágiles:
• Violencia Doméstica:
• Riesgo de Sin Hogar:
• Enfermedad Mental:
• Discapacidad del Desarrollo:
• Desplazamiento por Incendio:
• Veterano:

Raza/Etnicidad (indique el número de personas para cada categoría)

• Blanco:
• Negro o Afroamericano:
• Hispano o Latino:
• Asiático:
• Indio Americano o Nativo de Alaska:
• Nativo de Hawái u Otro Isleño del Pacífico:
• Otro:

Service Fee:

Facturar a: 

• Trabajador Social 
• Cliente

Lista de artículos que estás solicitando: 

Después de completar la sección anterior, por favor envíala por correo electrónico a Yesenia a hola@communitydoulaprogram.org. Si tienes alguna pregunta, también puedes llamar o enviar un mensaje de texto de lunes a viernes, de 9 am a 5 pm, al (541) 220-5653.

Notas importantes:

• Tarifas: Cada hogar que accede al servicio está sujeto a una tarifa pagadera en el momento de la recogida o entrega de los muebles.
• Solicitudes de caja de alimentos: Por favor envía tu solicitud antes del miércoles. Los pedidos realizados antes del miércoles estarán disponibles para ser recogidos el viernes siguiente después de las 10:30 am en Monarch on 4th. Ejemplo: Si envío mi pedido el miércoles 9/4, mi pedido estaría listo para recoger el 9/13.
• Solicitudes de muebles: Furniture Share se comunicará directamente con tu cliente cuando los artículos solicitados estén disponibles. Te proporcionarán opciones de recogida o entrega. Puedes elegir los muebles que deseas, pero no el color ni el estilo.2 / 2
• Solicitudes de camas: Ten en cuenta que no puedes elegir el tipo de cama ni cuándo estará disponible. Ocasionalmente, las camas pueden estar agotadas y los clientes tendrán que esperar hasta que estén disponibles. Si bien nos esforzamos por satisfacer todas las solicitudes, la disponibilidad depende de nuestro inventario actual.
• Política de cancelación de entregas: Las entregas programadas deben reprogramarse con al menos dos días hábiles de anticipación. No hacerlo puede resultar en que el cliente sea marcado como "atendido". Las citas de entrega no realizadas aún requerirán pago por la entrega inicial, y la reprogramación requerirá pago por adelantado. Las citas de recogida no realizadas serán canceladas.

Furniture Share garantiza proporcionar a cada cliente los siguientes artículos de alta necesidad:

• Cama
• Mesa de comedor
• Sofá
• Cómoda (una por hogar)
• Caja de alimentos

Artículos adicionales que puedes solicitar y se entregarán según disponibilidad:

• Electrodomésticos pequeños (unidad de aire acondicionado)
• Electrodomésticos grandes (lavadora o refrigerador) 
• Electrodomésticos de cocina
• Mueble para televisión
• Ropa de cama